Les anti-BRAF±anti-MEK sont un traitement majeur du mélanome métastatique, responsables d’effets indésirables notamment cutanés. En 2012, Zimmer et al. décrivent un 1^er cas de panniculite sous anti-BRAF. Au travers d’un cas clinique et d’une revue récente et complète de la littérature, nous en avons précisé les caractéristiques et la prise en charge conseillée.

Un patient de 25 ans, suivi pour un mélanome muté BRAFV600E multi-métastatique sous dabrafenib et trametinib (D+T), consultait pour l’apparition, à j22 du début de la thérapie ciblée (TC), de lésions cutanées à type de nouures bilatérales et symétriques des jambes et avant-bras (Annexe A). Ces lésions étaient chaudes, douloureuses, sur fond érythémateux, associées à des arthralgies, une asthénie et des œdèmes. L’histologie montrait un érythème noueux sans granulome avec infiltrat neutrophilique.

Le bilan étiologique était négatif : pas d’orientation clinique ni anamnestique, bilan phosphocalcique, angioconvertase, électrophorèse des protéines, radiographie pulmonaire normaux, anergie au test à la tuberculine. Les anticorps anti-streptolysine et streptodornase, les recherches virales (EBV CMV VIH VHB VHC) et la coproculture étaient négatifs. On retenait donc le diagnostic de panniculite sous TC. Compte tenu de l’enjeu thérapeutique le traitement par D+T était maintenu en diminuant la posologie (D 100mg/j et T 1,5mg/j) avec une corticothérapie orale (20 puis 10mg) pendant 10j et compression, permettant une disparition complète des lésions en 15j.

Les doses D+T étaient restées inchangées avec une bonne réponse initiale (RECIST-84 % à 2 mois de TC). La TC était finalement arrêtée pour progression après 6 mois.

Dans la littérature de langue anglaise, 58 cas de panniculite sous anti-BRAF±anti-MEK ont été décrits (analyse détaillée dans le Annexe A). Celle-ci survient avec toutes les associations de TC, à tout âge (16 à 71 ans, médiane : 44,5 ans), avec un ratio H/F à 0,56 et dans 50 % des cas le 1^er mois, même si les délais d’apparition sont très variables (1 à 480j).

La biopsie cutanée, bien que non spécifique (atteintes lobulaires, septales ou mixtes et infiltrats le plus souvent neutrophiliques, parfois autres), est souhaitable pour éliminer les diagnostics différentiels.

Des cas de rémission spontanée ont été décrits. Un traitement anti-inflammatoire topique ou général peut être introduit à visée symptomatique et en l’absence de signe de gravité la TC peut être poursuivie.

La survenue d’une panniculite serait le témoin d’une activation immunitaire et constituerait un marqueur de bonne réponse à la TC.

Lors de la survenue d’une panniculite sous anti-BRAF±anti-MEK, la responsabilité du traitement doit être évoquée en priorité, même si un bilan étiologique doit être mené.

Du fait d’une utilisation croissante des TC, sa connaissance par les dermatologues est indispensable pour ne pas entraîner un arrêt de traitement injustifié.